• 1

    Twoje dane

    Podaj dane oraz wskazania do terapii

  • 2

    Weryfikacja SMS

    Potwierdź rejestrację kodem z SMSa

  • 3

    Potwierdzenie

    Potwierdzenie z Twoim nr Pacjenta

Rejestracja nowego Pacjenta

Formularz rejestracji pierwszej wizyty dla osób, które chcą rozpocząć leczenie w Poradni.

Masz kod rabatowy?

Jeżeli otrzymałeś kod rabatowy, podaj go przed wypełnieniem formularza.
Dodaj kod rabatowy
Na podstawie art. 9 ust. 3 oraz art. 26 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.) oświadczam, iż


na:
  • udzielanie wszelkich informacji o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach badań oraz rokowaniu,
  • udostępnienie wszelkiej dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz udzielonych mi świadczeń zdrowotnych, następującym osobom:
(podaj imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz jej numer PELSEL)