• 1

    Twoje dane

    Podaj dane oraz wskazania do terapii

  • 2

    Weryfikacja SMS

    Potwierdź rejestrację kodem z SMSa

  • 3

    Potwierdzenie

    Potwierdzenie z Twoim nr Pacjenta

Ważna informacja przed rejestracją

Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia, wszystkie wizyty muszą odbywać się wyłącznie w formie stacjonarnej.

Oznacza to, że pacjenci rejestrujący się na wizytę muszą zgłosić się osobiście do placówki:
Instytut Zdrowia w Warszawie
ul. Karola Miarki 11D, Warszawa

Rejestrując wizytę, pacjent potwierdza, że przyjmuje do wiadomości konieczność osobistego stawienia się w klinice.

Rejestracja nowego Pacjenta

Formularz rejestracji pierwszej wizyty dla osób, które chcą rozpocząć leczenie w Poradni.

Masz kod rabatowy?

Jeżeli otrzymałeś kod rabatowy, podaj go przed wypełnieniem formularza.
Dodaj kod rabatowy
Opis wskazań do terapii musi zawierać minimum 250 znaków. Twój opis ma obecnie 0.
Na podstawie art. 9 ust. 3 oraz art. 26 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.) oświadczam, iż


na:
  • udzielanie wszelkich informacji o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach badań oraz rokowaniu,
  • udostępnienie wszelkiej dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz udzielonych mi świadczeń zdrowotnych, następującym osobom:
(podaj imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz jej numer PESEL)